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Klinische Entscheidungsfindung im Zeitalter evidenzbasierter Medizin – Tagungsbericht zur DG PARO-Frühjahrstagung 2015 April 9, 2015

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Zahlreiche Fachbesucher fanden sich vom 27. bis zum 28. Februar im ehrwürdigen Casinogebäude des Campus Westend der Johann-Wolfgang-Goethe Universität Frankfurt zur diesjährigen DG PARO-Frühjahrstagung ein. Ein Novum: Die Schirmherrschaft übernahmen die beiden Nachwuchs-Organisationen der DG PARO und der DGI gemeinsam. In vier Sessions wurden Themen jeweils von einem Experten aus dem Fachgebiet der Parodontologie und der Implantologie vor dem Hintergrund der interdisziplinären Zusammenarbeit präsentiert. So ergaben sich spannende Einblicke und lebhafte Diskussionen unter dem Leitthema „Der Grenzbereich zwischen Zahnerhalt und Implantation in der Parodontologie“.
Der Risikopatient
Bis wohin greift bei Patienten mit schwerer Parodontitis die Parodontaltherapie? Trotz enormer Fortschritte in der anti-infektiösen Therapie, so Dr. Moritz Kebschull (Bonn), sehe sich der Parodontologe oft mit dem Problem residualer Taschen konfrontiert. Eine Erklärung dafür sei eine ungenügende Entfernung von Konkrementen. Wo die Kürette versagt, können piezoelektrische Instrumente und Pulverwasserstrahlgeräte das Ergebnis verbessern. Gelinge die Reinigung trotzdem nicht, sei ein mikrochirurgischer Access-Flap eine Möglichkeit, die Wurzeloberfläche unter Sicht zu optimieren. Bei flachen Defekten schaffe ein apikaler Verschiebelappen mit resektiver Knochenchirurgie Abhilfe, bei tiefen Defekten sei ein regeneratives Vorgehen möglich. Ein Problem seien aber Molaren mit Furkationsbefall mit bis zu 70 Prozent Restkonkrement (Matia IJPRD 1986). Dr. Kebschull sagte, Implantation im Seitenzahnbereich funktioniere gut, solle aber nicht primäre Therapieüberlegung sein. Er sehe keinen Grund bei Molaren mit Furkationsbefall reflexartig zu extrahieren. Vielmehr sei ein sequenzielles Vorgehen angezeigt, das heißt zuerst ein Erhaltungsversuch in Form von resektiver Chirurgie. Wenn endodontisch vorbehandelt werde und eine Parodontitistherapie mit gewissenhafter Nachsorge erfolge, funktioniere diese Methode vorhersagbar. Eine Implantatversorgung könne, falls nötig, später in einem zweiten Schritt erfolgen. Durch dieses Vorgehen würden sich keine Nachteile ergeben. Weder erhöhe sich durch eine eventuell spätere Extraktion die Notwendigkeit einer Sinusaugmentation, noch verschlechtere sich das Knochenangebot.
Können wir uns Zahnerhalt im Grenzfall leisten? Prof. Dr. Ralf Rössler (Ludwigshafen) gab anhand von vier Patientenfällen einen Einblick in seine langjährige klinische Erfahrung. Dabei legte er nicht nur auf praktische Aspekte Wert, sondern auch auf eine Kosten-Nutzen-Analyse. In eine parodontale Therapieplanung müsse auch die Frage einfließen: Was kann der Patient sich leisten? Die Kosten für einen Zahnerhalt seien gemessen an Alternativtherapien relativ günstig, deswegen hätten auch parodontal kompromittierte Zähne eine hohe Erhaltungswürdigkeit. Als Parodontologe hätte man in der
Regel Zeit, eine therapeutische Entscheidung zu treffen und die Wertigkeit von Zähnen zu
beurteilen. Er betonte, dass die eigentliche Therapie die Nachsorge sei. Ein regelmäßiger
Recall ermögliche es herauszufinden, welches Regenerationspotenzial ein Patient habe. Dazu
sei ein Zeitfenster von 8-12 Monaten nötig. In dieser Zeit seien auch persistierende
Taschensondierungstiefen von 5mm zu verantworten, solange sicher gestellt sei, dass die
Taschentiefe keiner Progression unterliege.
Der Implantat-Problempatient – Was spricht für das Implantat?
Es wird immer schnell explantiert, sagte Prof. Renvert (Kristianstad) in seinem Vortrag. Dabei
gebe es so viele andere Möglichkeiten. Er sei überzeugt, dass man eine vorher infizierte
Implantatoberfläche soweit reinigen könne, dass eine Reosseointegration möglich sei. Die
Therapie der Periimplantitis sei aus der Parodontologie adoptiert, wichtig seien die
Infektionskontrolle, das Vermeiden von Reinfektion und die Knochenregeneration. Dabei
sollte immer zuerst nicht-chirurgisch und dann, falls nötig, chirurgisch vorgegangen werden.
Es gebe Fälle, in denen eine Motivation des Patienten, beispielsweise das Rauchen
aufzuhören, die Behandlung der Implantatoberfläche mit einem Er:YAG-Laser oder Airflow,
zielführend sei. In fortgeschrittenen Fällen sei ein offenes Vorgehen sinnvoll. Das Procedere
stellte Prof. Renvert in einem Video vor. Nach der chirurgischen Darstellung des Implantates
folgte die mechanische Reinigung mit Titanbürsten, anschließend die Entfernung von Detritus
und Smear layer mit dreiprozentigem Wasserstoffperoxid. Eine große Rolle spiele eine
gewissenhafte Nachsorge. Dass sich der Implantaterhalt lohne, beweise eine Studie von Prof.
Heitz-Mayfeld aus dem Jahre 2012: Nach 12 Monaten wiesen 92 Prozent der beobachteten
Implantate stabile Knochenverhältnisse auf.

In seinem Vortrag betrachtete Dr. Markus Schlee (Forchheim) den Themenkomplex aus
einem anderen Blickwinkel und ging auf Gründe ein, die eine Entfernung infizierter
Implantate nötig machen. Dr. Schlee kritisierte, dass aktuelle Therapiekonzepte die
Parodontitis oft als „Titanmangelerkrankung“ darstellen. Er betonte zu Beginn, dass die
Explantation nicht in jedem Fall von Periimplantitis das Mittel der Wahl sein dürfe. In einer
Konsenskonferenz 2014 kam man zum Schluss, dass es neben der klassischen Periimplantitis,
der chronischen Infektion, noch andere Auslöser gebe. Das seien mechanische, prothetische
und chirurgische Auslöser. Diese würden zu Knochenabbau, zur Exposition von
Implantatoberfläche, nachfolgend zu sekundärer Infektion und damit letztendlich zu einem
klinischen Bild führen, das der klassischen Periimplantitis ähnlich ist. In diesen Fällen sei die
alleinige Entfernung des Biofilmes ungenügend. Bei der Behandlung der klassischen
Periimplantitis sei das Ziel die Reosseointegration. Diese sei aber oft nicht zu erreichen, da
keine nachhaltige Entfernung des Biofilmes von der Implantatoberfläche möglich sei. Dr.

Schlee stellte ein galvano-elektrisches Verfahren vor, das sich gerade im Stadium des Tierversuches befindet und in Zukunft die Lösung sein könnte. Dabei werde das Implantat durch Anlegen einer Spannung zur Kathode, Ionen aus einer Spüllösung würden den Biofilm durchdringen und über weitere Schritte das Entstehen von Wasserstoff auf der Implantatoberfläche anregen, welcher beim „Abblubbern“ den Biofilm entfernt. Mit Videos von In-Vitro-Versuchen demonstrierte er beeindruckend die Reinigungswirkung. Dr. Schlee fasste zusammen, dass bei momentan gängigen Therapieansätzen die Reduktion des Biofilmes trotz hohem Behandlungsaufwand oft nicht ausreiche, um eine Reosseointegration zu erreichen. Deswegen sei für ihn relativ häufig die Explantation die Lösung.
Zahnersatzpatienten
Prothetik auf parodontal kompromittierten Zähnen, geht das? Dr. Alberto Fonzar (Udine) praktiziert seit 30 Jahren und zeigte in seinem Vortrag anhand von spannenden Patientenfällen die prothetischen Möglichkeiten im parodontal vorgeschädigten Gebiss auf. Auch bei diesen Patienten sei der natürliche Zahn in vielen Fällen langfristig als prothetischer Stützpfeiler geeignet. Diese Aussage untermauerte Dr. Fonzar mit einem klinischen Fall, in dem Zähne mit 70 Prozent Knochenverlust eine Brücke über 20 Jahre zuverlässig trugen. Dies sei möglich durch konservierende und endodontische Maßnahmen, sowie eine gewissenhafte Nachsorge. Voraussetzung für den Zahnerhalt sei die parodontale Vorbehandlung sowie die Elimination von Furkationen im Molarenbereich. Das Vorgehen bei der Trisektion von Oberkiefermolaren verdeutlichte Dr. Fonzar an einem weiteren Patientenfall. Ein so behandelter Molar sei einem Implantat ebenbürtig. Nachteile seien der hohe finanzielle und zeitliche Aufwand durch konservierende und operative Verfahren, sowie hohe biologische Kosten durch Devitalisierung des Zahnes und Entfernung von Knochen. Vorteile seien die gute Vorhersagbarkeit durch zuverlässige endodontische und konservierende Therapiemöglichkeiten. Zahnerhalt lohne sich, da der Patient eine Implantatlösung so aufschieben könne.
Was spricht für implantatgetragenen Zahnersatz? Dr. Ackermann (Filderstadt) stellte 20 Patientenfälle vor und gab so einen Einblick in seine Behandlungsstrategie. Die Implantologie müsse als Querschnittsfach mit Verbindung zu allen anderen Fachbereichen angesehen werden und nicht erst in Betracht gezogen werden, wenn andere Therapieansätze versagt hätten. Vor allem wenn die Gründe für den Misserfolg vorangegangener Therapiemethoden nicht geklärt werden konnten, sei nachfolgend eine Implantattherapie risikoreich. Man müsse dem Implantat die bestmögliche Chance geben. Zähne zu erhalten, mache nur dann Sinn, wenn konventionelle parodontale und erhaltende Therapie Erfolgssicherheit böten. Es dürfe keine Trial-and-Error-Strategie verfolgt werden. Die Entscheidung für Zahnerhalt oder Implantation müsse sich an der langfristigen Erfolgswahrscheinlichkeit der einen oder anderen Therapiemaßnahme orientieren. Parodontale und implantologische Studien würden aufgrund der heterogenen Definition eines Therapieerfolges diese Entscheidungsfindung erschweren. Deswegen empfehle er aus klinischer Sicht ein Verfahren, bei dem aus Kombination verschiedener Parameter wie Attachmentlevel, Furkationsbefall und Mobilität fünf Prognoseklassen entstünden. In diese Klassen könnten Zähne eingeordnet und so die Entscheidung zwischen Zahnerhalt oder Implantation erleichtert werden.
Der ästhetisch anspruchsvolle Patient
Was spricht für den Zahn? Dr. Rino Burkhardt (Zürich) begann seinen Beitrag mit der Frage, ob man Zähne aus ästhetischen Gründen extrahieren dürfe. Wenn sich die Auffassung von Ästhetik des Patienten von der des Behandlers unterscheide, sei das keine medizinische Fragestellung mehr. Der Zahnarzt müsse am Ende eine ethische Entscheidung treffen. Die evidenzbasierte Zahnmedizin solle bei der Entscheidungsfindung unterstützen, die große Menge an verfügbaren Daten würde dies aber erschweren. Dazu zitierte er Muir Gray: “Evidence is global, but its application is local“. Es würden letztendlich nicht Karies oder Parodontitis zur Extraktion führen, sondern die Entscheidung des Zahnarztes. Die Hemmschwelle zur Extraktion sei schon bei Zähnen mit 30 Prozent Attachementverlust oft sehr tief. Man wisse heute, dass auch ein parodontal kompromittierter Zahn bei fachgerechter Erhaltungstherapie einen langen Zeitraum überleben könne. Für den Zahn stünden Daten der letzten 50 Jahre zur Verfügung, beim Implantat seien es nur 10 Jahre. Könne man also garantieren, dass man dem Patienten mit der Extraktion nicht langfristig schade? Ethisch sei der Ansatz: „Each tooth has its chance to survive“.
Was spricht gegen den Zahn? Dr. Gerhard Iglhaut (Memmingen) zeigte die Grenzen des Zahnerhaltes auf. Diese würden z.B. bei Zähnen mit Wurzelfrakturen erreicht und ebenso, wenn viel Zahnstruktur durch Karies oder Trauma verloren gegangen sei. Eine sichere Therapie sei nach wie vor die Brückenversorgung mit ovoider Ponticstruktur. Untersuchungen zeigten: ein leichter Druck des Pontics auf das Weichgewebe halte den Kieferkamm zuverlässig stabil. Vorteilen wie geringen Kosten, kurzer Behandlungszeit und hervorragender Ästhetik stünde die Gefahr der Devitalisierung von Pfeilerzähnen durch funktionelle Überbelastung gegenüber. Implantate seien eine Alternative, wenn es gelänge, zwischen Zahn und Implantat eine Proximität von mindestens 2mm einzuhalten. Denn das parodontale Ligament am Nachbarzahn entscheide über einen möglichen Erhalt der Papille, nicht das Knochenangebot am Implantat. Auch die Dicke des Weichgewebes um das Implantat sei essentiell für den Knochenerhalt und solle dicker als 2mm sein. Dies sei durch bukkales Einbringen eines Bindegewebetransplantates sicherzustellen. Außerdem müsse das Implantat möglichste palatinal gesetzt werden. Sei die so entstehende Jumping-Distance zwischen bukkaler Knochenwand und Implantatfläche größer als 1,5mm, sollte Knochenersatzmaterial eingebracht werden. Dr. Iglhaut empfahl zudem das Konzept „One Abuttment- One Time“, also die Vermeidung zu häufiger Abuttmentwechsel, um Gewebsverlust zu minimieren. Mit zahlreichen Patientenfällen bewies Dr. Igelhaut, dass unter Berücksichtigung dieser Faktoren Implantation in der ästhetischen Zone zu guten Ergebnissen führt. Er bemängelte jedoch den hohen therapeutischen Aufwand und das Fehlen von Langzeituntersuchungen. Zusammenfassend habe der Zahnerhalt höchste Priorität, eine Brückenkonstruktion sei eine gute Alternativtherapie.
Die regen Diskussionen wurden auch während der Pausen, in denen man sich an Ständen über Produktneuentwicklungen informieren konnte, sowie am Freitagabend bei ausgezeichnetem Essen und lockerer Atmosphäre in der Destino Tapas Bar Frankfurt fortgeführt. Am Ende der Veranstaltung war klar, dass inhaltliche Überschneidungen in den Fachbereichen Parodontologie und Implantologie einen Dialog fordern. Davon würden, so Tagungspräsident Dr. Otto Zuhr, Behandler und Patienten gleichermaßen profitieren.
Zur Gesellschaft:
Die Deutsche Gesellschaft für Parodontologie e.V. (DG PARO) nimmt wissenschaftliche und fachliche Aufgaben auf dem Gebiet der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, insbesondere der Parodontologie wahr. Für ihre fast 4.400 Mitglieder sowie zahnärztliche Organisationen ist sie seit nahezu 90 Jahren beratend und unterstützend in parodontologischen Fragen tätig. Zu den Aufgaben der DG PARO gehört u.a. die Förderung der Forschung auf dem Gebiet der Parodontologie sowie die Auswertung, Verbreitung und Vertretung der wissenschaftlichen Erkenntnisse. Wesentliche Tätigkeitsschwerpunkte neben der Durchführung von wissenschaftlichen Tagungen, sind die Fort- und Weiterbildung auf dem Gebiet der Parodontologie sowie die Ausrichtung entsprechender Veranstaltungen. Zudem vergibt die Gesellschaft jährlich Wissenschaftspreise wie den Eugen-Fröhlich-Preis. Die DG PARO arbeitet, auch interdisziplinär, intensiv mit wissenschaftlichen Gesellschaften, Arbeitsgemeinschaften und Institutionen des In- und Auslandes zusammen. Sie verfolgt ausschließlich und unmittelbar gemeinnützige Zwecke.
Pressekontakt:
Gesellschaft:
Deutsche Gesellschaft für Parodontologie e.V.
Neufferstraße 1
93055 Regensburg
Tel.: +49 (0) 941/942799–0
Fax: +49 (0) 941/942799–22
kontakt@dgparo.de http://www.dgparo.de

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